L'urticaire chronique : quand les plaques rouges durent plus de six semaines

L’urticaire se reconnaît à ses plaques rouges en relief, semblables à des piqûres d’ortie, accompagnées de démangeaisons intenses. Lorsque ces épisodes se répètent pendant plus de six semaines, on parle d’urticaire chronique. Cette affection touche une proportion non négligeable de la population et constitue un véritable défi diagnostique et thérapeutique. Contrairement à l’urticaire aiguë, souvent allergique, l’urticaire chronique a des mécanismes bien différents que nous allons explorer.

Comprendre le mécanisme de l’urticaire

L’urticaire résulte de l’activation des mastocytes, des cellules du système immunitaire présentes dans la peau. Lorsque ces cellules sont stimulées, elles libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires qui provoquent une vasodilatation, un oedème du derme et une stimulation des terminaisons nerveuses responsables du prurit. Les plaques d’urticaire, appelées papules urticariennes, sont fugaces : chaque lésion individuelle apparaît et disparaît en moins de vingt-quatre heures, même si de nouvelles lésions peuvent se former simultanément.

L’urticaire chronique spontanée, la forme la plus courante d’urticaire chronique, survient sans facteur déclenchant identifiable. Dans ce cas, l’activation des mastocytes est souvent liée à un mécanisme auto-immun dans lequel l’organisme produit des anticorps dirigés contre ses propres cellules ou récepteurs cutanés. Cette découverte a permis de comprendre pourquoi l’urticaire chronique n’est généralement pas d’origine allergique et pourquoi les bilans allergologiques reviennent le plus souvent négatifs.

Il existe également des urticaires chroniques inductibles, déclenchées par des stimuli physiques spécifiques : le froid, la chaleur, la pression, le soleil, l’effort physique ou les vibrations. Ces formes sont diagnostiquées par des tests de provocation réalisés par le dermatologue ou l’allergologue. Un même patient peut présenter simultanément une urticaire chronique spontanée et une ou plusieurs formes inductibles.

Le parcours diagnostique

Le diagnostic de l’urticaire chronique repose principalement sur l’examen clinique et l’interrogatoire médical. Le dermatologue évalue la fréquence des poussées, la durée des lésions individuelles, la présence éventuelle d’un angio-oedème associé, c’est-à-dire un gonflement plus profond touchant les lèvres, les paupières ou les extrémités, et l’impact sur la qualité de vie.

Le bilan biologique recommandé dans l’urticaire chronique spontanée est relativement limité. Il comprend généralement une numération formule sanguine, un dosage de la protéine C réactive et parfois un bilan thyroïdien, car les maladies auto-immunes de la thyroïde sont plus fréquemment associées à l’urticaire chronique. La recherche systématique d’allergènes n’est pas justifiée en l’absence d’arguments cliniques orientant vers une allergie.

Il est important d’éliminer certains diagnostics différentiels. La vascularite urticarienne se distingue de l’urticaire classique par des lésions qui durent plus de vingt-quatre heures, laissent une ecchymose et peuvent être douloureuses plutôt que prurigineuses. Une biopsie cutanée peut être nécessaire dans les cas atypiques pour confirmer le diagnostic. Le dermatologue est le spécialiste de référence pour conduire cette démarche diagnostique.

Les traitements de première et deuxième intention

Le traitement de première intention de l’urticaire chronique repose sur les antihistaminiques de deuxième génération, comme la cétirizine, la lévocétirizine, la desloratadine ou la bilastine. Ces médicaments bloquent les récepteurs H1 de l’histamine et réduisent les symptômes sans provoquer de somnolence majeure. Ils doivent être pris quotidiennement, de manière continue, et non à la demande lors des poussées uniquement.

Si la dose standard ne suffit pas à contrôler les symptômes, les recommandations internationales préconisent d’augmenter la posologie jusqu’à quatre fois la dose habituelle, sous supervision médicale. Cette majoration posologique est bien tolérée chez la plupart des patients et permet de contrôler un nombre significatif d’urticaires résistantes à la dose standard.

En cas d’échec des antihistaminiques à dose augmentée, le dermatologue peut proposer l’omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE administré par injection sous-cutanée mensuelle. Ce traitement a démontré une efficacité remarquable dans l’urticaire chronique spontanée résistante, avec une amélioration significative voire une disparition complète des symptômes chez de nombreux patients. La ciclosporine constitue une option de troisième intention pour les cas les plus réfractaires. Les corticoïdes oraux doivent être réservés aux poussées sévères ponctuelles et ne constituent pas un traitement de fond en raison de leurs effets secondaires à long terme.

L’angio-oedème associé

L’angio-oedème, autrefois appelé oedème de Quincke dans sa forme laryngée, accompagne l’urticaire chronique chez une proportion importante de patients. Il se manifeste par un gonflement rapide et asymétrique des tissus sous-cutanés profonds, touchant préférentiellement le visage, les lèvres, les paupières, les mains, les pieds et parfois les muqueuses génitales. Les épisodes durent généralement entre vingt-quatre et soixante-douze heures avant de se résorber spontanément.

L’angio-oedème associé à l’urticaire est généralement bénin mais peut être impressionnant et anxiogène. Lorsqu’il touche les voies aériennes supérieures, avec un gonflement de la langue, de la luette ou du larynx, il constitue une urgence médicale nécessitant une intervention rapide. Il est important que les patients présentant des épisodes d’angio-oedème sachent reconnaître les signes de gravité et disposent des consignes de conduite à tenir en cas d’urgence.

L’angio-oedème survenant de manière isolée, sans urticaire superficielle associée, doit faire évoquer d’autres diagnostics, notamment l’angio-oedème bradykinique, héréditaire ou acquis, qui relève de mécanismes et de traitements différents. Un avis spécialisé est indispensable pour distinguer ces deux entités.

Vivre avec une urticaire chronique

L’urticaire chronique peut durer plusieurs mois à plusieurs années, avec des périodes de rémission et de rechute. L’imprévisibilité des poussées, le prurit incessant et l’angoisse liée aux épisodes d’angio-oedème altèrent significativement la qualité de vie. Les troubles du sommeil sont fréquents et peuvent retentir sur les performances professionnelles et les relations sociales.

Le suivi régulier par un dermatologue est essentiel pour ajuster le traitement, évaluer son efficacité à l’aide de scores de sévérité standardisés et anticiper les éventuels effets secondaires des médicaments au long cours. Il est recommandé de tenir un journal de ses poussées pour identifier d’éventuels facteurs aggravants personnels.

Certaines mesures peuvent contribuer à réduire la fréquence des poussées : gérer son stress, éviter les médicaments connus pour aggraver l’urticaire comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients sensibles, porter des vêtements amples et éviter les frottements. L’évolution naturelle de l’urticaire chronique spontanée est favorable : la majorité des patients connaît une résolution spontanée au bout de quelques années. En attendant, les traitements actuels permettent de contrôler efficacement les symptômes et de maintenir une vie quotidienne normale.