La chirurgie dermatologique : interventions courantes et déroulement pratique

La chirurgie dermatologique regroupe l’ensemble des interventions chirurgicales pratiquées sur la peau et ses annexes. Réalisée le plus souvent sous anesthésie locale au cabinet du dermatologue, elle permet de retirer des lésions cutanées à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. De l’exérèse d’un grain de beauté suspect au traitement chirurgical d’un carcinome, la chirurgie dermatologique est une composante essentielle de la pratique dermatologique quotidienne.

Les principales indications de la chirurgie cutanée

L’exérèse de lésions suspectes de malignité constitue l’indication principale de la chirurgie dermatologique. Lorsqu’un grain de beauté présente des caractéristiques inquiétantes à l’examen clinique et dermoscopique, le dermatologue procède à son retrait chirurgical pour analyse au microscope. Cette biopsie exérèse permet de poser un diagnostic définitif et de vérifier que la lésion a été retirée en totalité avec des marges de sécurité suffisantes.

Les carcinomes cutanés, basocellulaires et épidermoïdes, sont traités principalement par chirurgie. Le carcinome basocellulaire, le plus fréquent des cancers cutanés, évolue lentement et ne produit pratiquement jamais de métastases, mais peut être localement destructeur s’il n’est pas traité. Son exérèse chirurgicale est le traitement de référence. Le carcinome épidermoïde, potentiellement plus agressif, nécessite une exérèse avec des marges de sécurité adaptées.

La chirurgie dermatologique est également pratiquée pour retirer des lésions bénignes qui gênent le patient : kystes épidermoïdes, lipomes, fibromes pendulaires, verrues résistantes aux autres traitements, cicatrices inesthétiques ou ongles incarnés. Ces interventions répondent à un besoin fonctionnel ou esthétique et améliorent la qualité de vie du patient.

Les techniques chirurgicales en dermatologie

L’exérèse elliptique est la technique de base de la chirurgie dermatologique. Le dermatologue dessine un fuseau autour de la lésion, en respectant les lignes de tension naturelles de la peau pour optimiser la cicatrisation. La lésion est retirée en profondeur avec une marge de peau saine dont la largeur dépend de la nature de la lésion. La plaie est ensuite suturée par des points de suture qui seront retirés après une à trois semaines selon la localisation.

La biopsie cutanée est un geste diagnostique qui consiste à prélever un fragment de peau pour analyse microscopique. La biopsie au punch utilise un emporte-pièce cylindrique de quelques millimètres de diamètre pour obtenir un prélèvement cylindrique comprenant toutes les couches de la peau. La biopsie incisionnelle prélève un fragment d’une lésion de grande taille pour établir le diagnostic sans retirer la totalité de la lésion.

La chirurgie de Mohs est une technique spécialisée utilisée pour certains cancers cutanés, en particulier ceux localisés sur le visage. Elle consiste à retirer la tumeur couche par couche, chaque couche étant immédiatement examinée au microscope pour vérifier si des cellules cancéreuses persistent en périphérie. Cette technique permet de retirer la totalité de la tumeur avec les marges les plus étroites possibles, préservant ainsi un maximum de tissu sain. Elle est particulièrement précieuse dans les zones où le tissu est précieux, comme le nez, les paupières ou les oreilles.

Le déroulement d’une intervention

La consultation préopératoire est l’occasion pour le dermatologue d’examiner la lésion, d’expliquer l’intervention envisagée, de discuter des risques et des bénéfices, et de recueillir le consentement éclairé du patient. Le médecin vérifie l’absence de contre-indications, notamment les traitements anticoagulants qui peuvent nécessiter un avis cardiologique, et prescrit éventuellement un bilan sanguin préopératoire.

L’intervention se déroule au cabinet ou en salle de chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale par injection de lidocaïne. L’injection est le moment le plus désagréable pour le patient, mais la douleur est brève et l’anesthésie s’installe en quelques minutes. L’intervention elle-même est indolore. Le dermatologue procède à l’exérèse selon la technique choisie, assure l’hémostase et réalise la suture.

La pièce opératoire est systématiquement envoyée au laboratoire d’anatomopathologie pour examen au microscope. Ce résultat, disponible en une à deux semaines, confirme le diagnostic et vérifie que les marges d’exérèse sont saines. En cas de marges insuffisantes, une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Le patient reçoit des consignes de soins postopératoires écrites et un rendez-vous est fixé pour le retrait des fils et la communication des résultats.

Les suites opératoires et la cicatrisation

Les suites opératoires de la chirurgie dermatologique sont généralement simples. La douleur est modérée et bien contrôlée par des antalgiques courants. Un pansement est maintenu sur la plaie pendant les premiers jours et renouvelé quotidiennement selon les consignes du dermatologue. Il est recommandé d’éviter les efforts physiques intenses, les bains et la piscine jusqu’au retrait des fils.

Les complications sont rares mais possibles. Le saignement post-opératoire peut survenir dans les heures suivant l’intervention, favorisé par l’activité physique ou la prise d’aspirine. L’infection de la plaie se manifeste par une rougeur croissante, un gonflement, une douleur et parfois un écoulement purulent, et nécessite une consultation rapide. La désunion de la cicatrice peut survenir en cas de mise en tension excessive ou de retrait prématuré des fils.

La cicatrisation définitive prend plusieurs mois. La cicatrice est initialement rouge et indurée, puis s’assouplit et s’estompe progressivement sur une période de six mois à un an. La protection solaire de la cicatrice pendant toute cette période est indispensable pour éviter une hyperpigmentation permanente. Des crèmes cicatrisantes et des pansements siliconés peuvent être recommandés pour optimiser le résultat esthétique.

La surveillance après chirurgie pour cancer cutané

Après l’exérèse d’un cancer cutané, un suivi dermatologique régulier est indispensable. Le risque de récidive locale et le risque de développer un nouveau cancer cutané justifient une surveillance clinique à long terme. Pour les carcinomes basocellulaires, un examen dermatologique annuel est généralement recommandé. Pour les carcinomes épidermoïdes et les mélanomes, le rythme de surveillance est plus rapproché et adapté au stade de la tumeur.

Le patient opéré d’un cancer cutané doit adopter des mesures de prévention renforcées : protection solaire rigoureuse, auto-surveillance régulière de la peau et consultation rapide en cas d’apparition d’une nouvelle lésion suspecte. Les antécédents de cancer cutané constituent un facteur de risque de développer d’autres cancers de la peau, ce qui rend la vigilance d’autant plus importante.

Le dermatologue est le spécialiste de référence pour la chirurgie cutanée et le suivi carcinologique dermatologique. Si vous présentez une lésion cutanée qui vous inquiète, qui change d’aspect ou qui saigne spontanément, n’attendez pas pour prendre rendez-vous. La prise en charge précoce des lésions cutanées suspectes est la clé d’un traitement efficace et de résultats optimaux.